Quando é hora de parar com as mamografias?

*Por Paula Span

Quando Janet Halloran viu sua médica de cuidados primários pela última vez, a doutora perguntou se ela havia feito a mamografia anual. Sim, ela respondeu.

Aos 76 anos, Halloran, agente imobiliária em Cambridge, Massachusetts, já passou da idade recomendada pela maioria das diretrizes médicas para o exame de câncer de mama em pessoas sem histórico familiar da doença. Até mesmo para mulheres mais jovens, as diretrizes exigem exames apenas a cada dois anos.

Por isso, Halloran poderia considerar parar de fazer as mamografias, ou pelo menos fazê-las com menos frequência. Mas a médica nunca disse nada a respeito. "Ela só diz que preciso fazer essas coisas", disse Halloran. Além disso, ela acrescentou que se trata de um exame fácil: "Vá uma vez ao ano, segure a respiração por uns segundos e pronto. No ano que vem você volta. É a rotina."

Mas deveria ser assim para as mulheres mais velhas?

"Existe muita incerteza, pois praticamente não existem ensaios clínicos randomizados nessa área", afirmou o dr. Xabier Garcia-Albéniz, oncologista e epidemiologista da RTI Health Solutions e principal autor de um novo estudo de observação que tenta responder a essa pergunta.

Os estudos sobre o câncer de mama, como pesquisas médicas em geral, frequentemente excluem mulheres idosas. Por isso, os dados sobre as vantagens da mamografia para mulheres entre 70 e 74 anos são extremamente limitados, e inexistentes para mulheres com mais de 75 anos.

É por isso que a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA concluiu que, embora a realização de mamografias a cada dois anos aumente a expectativa de vida de mulheres com idades entre 50 e 74 anos, existem evidências "insuficientes" para avaliar a necessidade do exame para quem tem mais de 75 anos.

A Sociedade Americana de Geriatria incluiu a mamografia e outros exames oncológicos na lista que deve ser questionada. A sociedade pede que os médicos não recomendem o exame "sem levar em conta a expectativa de vida e os riscos do exame, assim como o excesso de diagnósticos e tratamentos".

Ainda assim, mais da metade das mulheres com mais de 75 anos fez mamografia (um exame para pessoas sem histórico ou sintomas de câncer de mama) nos últimos dois anos, de acordo com um relatório do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, em 2018.

"Ainda não se sabe se esse investimento em exames de câncer de mama aumenta a expectativa de vida", afirmou o dr. John Hsu, pesquisador de serviços de saúde da Escola de Medicina de Harvard e orientador do novo estudo, publicado na revista científica "Annals of Internal Medicine".

Os pesquisadores usaram dados do Medicare, o sistema de saúde subsidiado pelo governo americano, entre 2000 e 2008 para acompanhar mais de um milhão de mulheres com idades entre 70 e 84 anos que haviam feito exames de mamografia.

Essas mulheres não tiveram câncer de mama e tinham "alta probabilidade" de viver ao menos mais dez anos, com base em seu histórico médico. "Essa é a população que se beneficiará mais com os exames", afirmou Garcia-Albéniz, porque as mamografias só mostram uma redução na taxa de mortalidade em intervalos de dez anos.

Os pesquisadores dividiram as mulheres em dois grupos: um que parou de fazer os exames, e outro que continuou com as mamografias pelo menos a cada 15 meses. Eles revelaram que as mamografias aumentavam ligeiramente a expectativa de vida das mulheres com idades entre 70 e 74 anos. Em consonância com as pesquisas anteriores, o estudo revelou que a realização de exames anuais em um grupo de mil mulheres resultaria, ao fim de dez anos, em uma morte a menos em decorrência do câncer de mama.

Porém, entre as mulheres com idades entre 75 e 84 anos, a realização anual de mamografias não reduz o número de mortes, ainda que mais casos de câncer de mama sejam detectados, em comparação com o grupo que parou de fazer os exames.

"O número de diagnósticos de câncer aumenta, mas isso não significa que a mortalidade vai diminuir", explicou Garcia-Albéniz. Por que não? "O câncer pode ser diferente, dependendo da idade do paciente. Ele pode crescer mais rapidamente ou mais devagar. E pode ter mais ou menos chances de se espalhar", afirmou Hsu.

Os tratamentos também podem ser menos eficazes para pacientes idosos, disse o dr. Otis Brawley, oncologista e epidemiologista da Faculdade de Medicina da Universidade Johns Hopkins, autor do editorial que acompanha o estudo.

No entanto, pessoas idosas geralmente estão sujeitas ao que os pesquisadores chamam de "mortalidade concorrente". Muitos dos casos de câncer detectados pelas mamografias – pequenos tumores que tecnologias mais antigas não teriam detectado – provavelmente não causarão problemas se não forem tratados. Mas a maioria dos idosos tem outras doenças que vão avançar.

"É muito difícil dizer a uma mulher de 70 ou 80 e poucos anos que vamos mudar o tratamento, ou deixar de realizá-lo, porque ela tem muitas chances de morrer de outra coisa antes do câncer", afirmou Brawley.

A relutância em discutir a expectativa de vida e as limitações dos exames também impede muitas mulheres de perceber que, além de causarem ansiedade e serem caras, inconvenientes e desconfortáveis, as mamografias também podem causar danos. Os exames muitas vezes levam a cirurgias, radioterapias e quimioterapias desnecessárias para casos de câncer que jamais causariam sintomas ou reduziriam a expectativa de vida.

Ainda assim, como a expectativa de vida varia drasticamente de um indivíduo para o outro, algumas idosas saudáveis podem viver o bastante para se beneficiarem e, por isso, preferem realizar os exames. As mamografias podem levar ao tratamento rápido de formas agressivas de câncer, e com cirurgias menos invasivas, por exemplo.

"Eu ficaria muito feliz se os médicos se baseassem em nosso artigo para conversar com suas pacientes", disse Garcia-Albéniz.

Entretanto, muitas mulheres são tão fiéis às mamografias anuais que os especialistas duvidam que consigam recrutar um número suficiente de pessoas dispostas a fazer um ensaio clínico randomizado, no qual metade delas renuncia aos testes.

A dra. Mara Schonberg, médica do Beth Israel Deaconess Hospital, em Boston, trabalha há anos para ajudar mulheres a tomar decisões sobre a mamografia e afirma que é difícil convencê-las.

Segundo Schonberg, "essas mulheres ouviram durante 40 anos que deveriam fazer o exame. Ficam felizes quando o resultado é negativo, e é muito difícil compreender que encontrar o câncer cedo nem sempre ajuda a viver mais ou melhor".

Para ajudar a explicar, Schonberg desenvolveu um questionário escrito em linguagem simples para ajudar a tomar a decisão, usando resultados de pesquisas para explicar os prós e os contras.

Um estudo piloto revelou que, depois da leitura do questionário, mulheres com idades entre 75 e 89 anos tinham mais informações sobre a mamografia, podiam debater com os médicos e ficavam menos animadas com a perspectiva de realizar o exame.

A maioria, porém, continuou com o exame. Mais de 60 por cento das pacientes, incluindo as que tinham expectativa de vida reduzida, passaram por mais uma mamografia no período de 15 meses. Um estudo maior, envolvendo 546 participantes, será publicado em breve com resultados similares, de acordo com Schonberg.

Segundo Brawley, "a coisa mais importante que podemos fazer é ajudar as pessoas a compreender o que está em jogo e deixar claro que ninguém tem respostas exatas".

Mas a avó de Schonberg, que seguiu a recomendação dos médicos e fez uma mamografia aos 78 anos, chegou a uma conclusão mais definitiva.

Ann Schonberg era uma dona de casa de Detroit que fumou a vida toda e tinha um ligeiro enfisema. Quando sua mamografia revelou um pequeno câncer em estágio inicial, ela removeu o tumor e começou a tomar medicamentos para diminuir as chances de que o câncer voltasse. "Ela se sentia meio mal com os remédios e, por isso, parou de tomá-los após três anos", contou Mara Schonberg.

Quando Ann Schonberg tinha 80 e poucos anos, uma mamografia revelou mais um pequeno tumor, que levou a outra operação. Ao mesmo tempo, embora ela tivesse parado de fumar aos 80 anos, o enfisema só piorava. Foi isso que causou sua morte, aos 88 anos, não o câncer de mama.

"Todos os médicos, todas as consultas, cirurgias e preocupações não valeram de nada para ela", afirmou Mara Schonberg.

Pouco antes de morrer, Ann Schonberg disse à neta: "Teria sido melhor se eu nunca tivesse feito aquela mamografia."

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