Nise Yamaguchi: “É uma guerra biológica, ideológica e de narrativa”

Em meio à polêmica sobre a cloroquina no Brasil, um dos nomes mais citados é o da médica Nise Yamaguchi. Oncologista, imunologista, e notória defensora do protocolo para tratamento inicial de Covid-19 no Brasil, ela chegou a ser cotada para assumir o Ministério da Saúde. Nise atua em alguns dos hospitais mais conceituados do país, como o Sírio Libanês e o Albert Einstein, de onde foi afastada recentemente após afirmações controversas sobre o holocausto. Em entrevista exclusiva à coluna, a médica, que dirige o Instituto Avanços em Medicina, em São Paulo, fala sobre coronavírus, ciência e política. 

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Entrevista: Nise Yamaguchi

Há evidências científicas que justifiquem o investimento público na hidroxicloroquina?

Existem vários níveis de evidência de que são tratamentos bastante eficientes. O que acontece é que existem vários níveis de evidências diferentes na ciência. Um chamado pré-clínico, que é quando se fazem estudos in vitro e in vivo, que são feitos em células, em modelos experimentais, onde você conhece a biologia do vírus, como ele entra nas células, como ele se replica, por que esses remédios interferem. Tem os estudos que são feitos em animais, e aí vai para o ser humano. Essa etapa (experimental) foi a que deu a ideia de como funcionava o vírus. Mas o Didier Raoult já tinha uma experiência prévia com essa composição de remédios no Oriente Médio, na Mers (Mers-cov, identificada em 2012), que era um coronavírus, e na gripe aviária. Ele já conhecia muito bem essas medicações porque, por ele ser da França, a França tem o Congo Belga, vários países da África que falam francês, e ele já tinha experiência com essa terapêutica. Quando surgiu o (novo) coronavírus ele começou a utilizar os remédios que ele já conhecia, e funcionaram. Ele publicou a série de casos iniciais que ele tinha. Na época nem se conseguia fazer a detecção em todos os pacientes, então esse foi um dos questionamentos, mas o fato é que começaram a ter respostas tão assombrosas nessa fase inicial que ele se viu na obrigação de compartilhar com o mundo, e foi duramente atacado.

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A prescrição de hidroxicloroquina foi proibida na França.

Nessa época não, foi mais tarde. Morreram 10 mil franceses velhinhos em casa esperando para ir para o hospital, porque tinha uma mensagem a cada duas horas do governo, dizendo – não vá para o hospital. Eles tinham medo de um colapso, caso todo mundo fosse para o hospital nos primeiros sintomas. A mensagem que ficou, inclusive a mesma aqui no Brasil, era exatamente de solicitar que as pessoas não fossem para o hospital. Era o que estava no aplicativo do Ministério da Saúde até poucas semanas atrás. O (Vladimir) Zelenko, em Nova York, é um médico de comunidade muito bom, muito conceituado, viu o estudo do Didier, estudou e achou que o zinco deveria ser acrescentado ao protocolo porque é o grande interventor na máquina da célula. Como é um vírus RNA, ele não se multiplica sozinho. Tem que entrar numa célula para usar a máquina da celular para se reproduzir. Ele viu que a sequência de zinco, azitromicina e hidroxicloroquina era muito eficiente e começou a usar nos pacientes dele, ambulatoriais. Não teve toxicidade também, porque são remédios utilizados há muito tempo, e (usados) por cinco dias não causam problema. Zelenko começou a usar nos idosos e começou a ter uma resposta muito impressionante. Reportou que tinha 98% de cura nessa fase. 80% (dos pacientes) curam sozinhos.  

Esse percentual de pessoas que se curam sozinhas não causa confusão entre o que de fato é efeito da medicação, e o que é cura espontânea?

No que a gente viu da Prevent Senior (operadora de saúde que usou cloroquina), a cada 28 pacientes tratados foi retirado um da UTI. Eles cuidam de 25% dos pacientes idosos de São Paulo, e tiveram mais de 80 mortes no hospital de Covid. Estavam sendo vistos como o hospital em que mais morria gente nessa fase. Eles tiveram que começar a tratar os pacientes, inicialmente no protocolo do (hospital Albert) Einstein, quando eles se ambientaram com essa estratégia, que era para pacientes graves, A mãe do dono do hospital, que era uma senhora idosa, recebeu o tratamento, viram que não passou mal, começaram a utilizar mais amplamente e viram que foram melhorando os pacientes. Mas identificaram a primeira fase, que seria de replicação viral, depois a de inflamação e depois a tempestade de citocinas, que inflama tudo, coagula o sangue. A gente foi aprendendo mais tarde que tinha essa coagulação. E quando a gente teve uma comunicação com a Itália e viu que os pacientes estavam morrendo sistematicamente, porque Wuhan tem uma conexão direta com o norte da Itália, onde estão as tecelagens que a China comprou. Essas pessoas foram para o Ano Novo chinês, voltaram e infectaram a Itália. Começou a ser uma epidemia muito grande, os velhinhos da Itália começaram a morrer e o sistema a colapsar. Um quinto das mortes da Itália foi de profissionais da saúde. Os próprios médicos começaram a avisar, amigos meus, que estavam tomando esse composto e me mandaram uma cópia do protocolo, que era hidroxicloroquina, azitromicina e zinco. E eu passei a usar nos meus pacientes. Eu já usava por causa de doença autoimune. Como sou imunologista, eu tinha alguns pacientes com doença imunológica que usavam. 

Esse pessoal da Prevent Senior mostrou isso, que a cada 28 pacientes tratados, você impedia um de ir para o UTI e de morrer. Paciente idoso, quando chega a precisar de UTI, com problemas cardíacos, hipertensão, obesidade ou diabetes, morria. Então começaram a tratar precocemente. Os pacientes começaram a ser monitorados por telemedicina. Quando apresentavam os primeiros sintomas, mandavam o remédio para casa, faziam o exame e os pacientes pararam de vir para o pronto socorro. E quando vinham para o pronto socorro faziam tomografia. Se tinha muita inflamação, internavam. Se tinha pouca, tratavam em casa e ficavam monitorando diariamente por um programa de aparelho celular. 

A senhora falou em estratégia de guerra, e essas é uma das principais críticas ao protocolo.

É uma guerra biológica, ideológica e de narrativa, e de informações científicas fabricadas.

A senhora quer dizer que os cientistas, que são contra a utilização desse protocolo, fabricaram as informações?

(Veja) O estudo do Lancet. Porque as pessoas se dispõem a fabricar dados para 96 mil pacientes, através de uma firma que tem até uma atriz pornô na sua composição, que tinha cinco pessoas que tecnicamente fizeram estudos em seis continentes, em poucos dias, e mostravam assim: 10% fumam. Como assim? Na Ásia, todo mundo fuma. 20% tinham hipertensão. Tabela 3A, que foi excluída depois. Aí, na Austrália, o número de mortos que eles tiveram nesse estudo era maior que o do país inteiro. A Austrália reclamou, eles falaram que tem um hospital (no estudo) que era da Ásia e colocaram por engano. Pediram para abrirem os dados, eles não abriram. Quem assinou? Três cientistas de Harvard, indianos, professores de cardiologia, para provar que hidroxicloroquina matava, que dava problemas cardíacos graves. Esse foi um artigo retraído, mas foi lançado. A OMS cancelou os estudos com hidroxicloroquina, a França cancelou o uso, e o Reino Unido cancelou um estudo prospectivo, a Bélgica.

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O FDA (Food and Drugs Administration, equivalente norte-americano da Anvisa) também proibiu nos EUA.

É, e no Brasil, esse grupo que é do contra entrou com uma ação no STF para proibir a utilização da hidroxicloroquina baseado nesse estudo.

Mas temos até o FDA, que é um órgão reconhecido no mundo.

Até o FDA, (mas) quem está lá dentro do FDA? (Quem são) Os médicos que fizeram o parecer do FDA? É muita gente ligada a diversas indústrias. Médico alega conflito de interesse, é público.

A senhora reconhece que não estamos no nível ouro de comprovação científica?

Estamos entrando. Quando se tem uma parada cardíaca, tem ATS, que é um sistema de treinamento para paradas cardíacas. Somente 30% tem nível A. 70% das outras condutas são baseadas na experiência do pesquisador, cientista, a opinião do especialista, baseado em série de casos, casos únicos na literatura, case reports, estudos não randomizados, estudos não duplo cegos. 

Sabe quantos meses demora um estudo duplo cego, entre aprovação, desenho de protocolo? Pelo menos dois anos. Talvez agora, com o conhecimento que a gente tem, a gente consiga fazer algo bem mais rápido do que as experiências que a gente tem no Brasil. Estou programando estudo duplo cego randomizado do nosso grupo de três mil médicos, que a gente tem no Brasil inteiro.

Será feito em diferentes regiões do país?

Principalmente na Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), eles que estão escrevendo. Eu estou ajudando no comitê. E vou fazer no Rio de Janeiro, com a prefeitura do Rio.

É comum que os especialistas tenham divergências sobre uma doença nova?

É normal, em todo congresso você tem pró e contra. O debate é saudável, ninguém é dono absoluto da verdade. Aliás, a medicina é a sequência de verdades absolutas transitórias.

A senhora avalia que esse debate público sobre a cloroquina, estimulado pelo presidente da República, prejudica a discussão?

Nunca houve tanto especialista no Brasil quanto agora, tem 200 milhões de especialistas. Acho que é uma maturidade, ninguém sabia o que era estudo fase 1, 2, 3. Ninguém sabia o que era estudo pré-clínico, estudo randomizado, duplo cego. O Brasil é um dos países mais difíceis de fazer clinical trial no mundo, demorava dois anos para aprovar. Acho que esse debate vai aumentar a percepção do público, de buscar estudos.

Essa questão dos 200 milhões de especialistas tem causado uma pressão sobre os médicos.

Vários médicos, em estados que não podem, são pressionados para não prescreverem.

Não é uma decisão que o médico avalia conforme o paciente? É um protocolo generalizado, ou cada paciente vai ter um protocolo específico?

Tem gestores que obrigam a não prescrever, que não dão os remédio, não deixam o paciente receber, quem está internado no hospital público de determinados lugares não consegue.

Onde a senhora ouviu falar que isso tenha acontecido?

Os filhos querem que os pais tomem. Eu tive um caso em Goiânia, que a gente mandou uma médica nossa voluntária e não deixaram entrar. O paciente morreu.

Teria sido possível reverter o quadro, nesse caso?

Não sei, mas por que não deixam médico externo entrar?

A senhora concorda que os médicos estão sendo usados politicamente nesse debate? Isso incomoda a senhora?

Só entrei no debate porque já achava uma série de coisas, desde o começo da pandemia, e avisei que o tratamento tinha que ser precoce. Agora, outros médicos estão sendo usados sim. Estão sendo enganados.

Os que são contrários?

(Risos) Alguém me falou assim – por que a senhora é do contra? Eu acho que sou a favor. Não é isso, não sou radical do ponto de vista de que não ouço as evidências. Estou disponível para que me provem cientificamente. Esses que dizem que não funciona têm que provar que não funciona. 

Quando se coloca nesses termos, isso não é abrir mão da ciência?

Estou explicando que a ciência é feita de vários níveis de evidência. Já temos evidências pré-clínicas, clínicas, séries de casos, estudos retrospectivos, metanálise. Faltam os estudos prospectivos randomizados, mas isso é outra fase. Não quer que tudo isso que foi feito para trás não é ciência.

Qual sua opinião sobre a ivermectina?

Não tenho opinião formada, porque a ivermectina tem uma boa interferência no mecanismo celular, é uma medicação usada amplamente como vermífugo, a Marinha brasileira já usava para chikungunya, no Nordeste brasileiro. Algumas cidades como Porto Feliz (SP) fizeram uso profilático com sucesso. Tenho pacientes, principalmente no Norte do Brasil, que usavam. Com essa demonização da hidroxicloroquina, a ivermectina passou a ser uma opção muito bem aceita pelos pacientes, e os médicos infectologistas, principalmente no Norte do Brasil, passaram a utilizar porque já utilizavam com frequência nas verminosos. Comecei a ver, porque cuido de pacientes no Brasil inteiro, criamos uma força-tarefa na clínica para atendimento remoto. E eu via que os pacientes já saiam com prescrição dos pronto socorros, de ivermectina. Alguns melhoravam, os que não melhoravam eu dava a hidroxicloroquina. Vi que era um remédio bem tranquilo, e o pessoal que fez a profilaxia em Porto Feliz, os parentes de quem estava doente, ficaram bem. Achei interessante, mas não tenho, pessoalmente… por isso acho que o estudo tem ser feito. Estou acompanhando o que estão fazendo em Itajaí, todos vão tomar. A minha ideia é fazer esse estudo randomizado prospectivo duplo cego, em que o paciente não vai saber se está tomando hidroxicloroquina ou ivermectina.

A senhora avalia que a medida de Itajaí foi correta?

Estou acompanhando o que eles estão fazendo em termos de estudo. Em termos de saúde pública, eu não sei ainda. Vai ser interessante poder avaliar depois.

Há uma preocupação de especialistas de que as pessoas, com ivermectina e cloroquina, acabem deixando de lado outros cuidados.

Não é ou (um) ou (outro). Você pode fazer o distanciamento social. (Mas) agora todo mundo fala que 90% é curável. Por que, com uma doença que é 90% curável, você tem que ficar sem fazer nada?

Então a senhora é contra as medidas de lockdown?

Não sou, mas queria saber por que parques e praias foram fechados. São os lugares mais amplos para fazer distanciamento social.

E as medidas em relação ao comércio, então, a senhora concorda?

No começo, era porque não tínhamos UTIs suficientes. A questão era que o Brasil só se preparava para isso, tinha que esperar um tempo até os parelhos chegarem, muitos não chegaram. Então, eles fizeram o lockdown porque Wuhan fez, outros lugares fizeram. Mas existem outras estratégias, foi aperfeiçoando. Teve época em que 90% das cidades do país não tinham tido um caso. Por que essas cidades foram fechadas também?

A senhora defende medidas regionalizadas, localizadas?

Têm que ser personalizadas. Eu faço medicina personalizada e de precisão. Por exemplo, como faz isolamento social numa favela? Não teve, tinha que tratar todo mundo. Eu insisti no começo. 

Agora falam que 90% se curam. Se 90% se curam, por que não tratam o resto? Se você tratar uma pessoa e ela ficar curada, está ótimo. Morreu uma a menos.

Antes a orientação era fique em casa, agora é para procurar a unidade de saúde nos primeiros sintomas. A crítica é que as pessoas estarão mais expostas ao vírus dessa maneira. Qual a posição da senhora?

Acho que tem que ser cuidado, os postos têm que ter setores específicos. Tem que ter um bom programa de saúde da família, busca ativa dos pacientes, centro de triagem de covid, e aí você trata. O paciente já sai de lá com tratamento. Outra coisa, a doença já chegou em casa. Em Nova York, há dois meses, o prefeito era totalmente a favor do lockdown. Quando ele foi fazer uma análise, 84% dos pacientes tinham o vírus dentro de casa, não tinham pegado o metrô, nem contato com ônibus, e tinham pego Covid.

A senhora não acha que essa seria a hora de médicos e cientistas se unirem na busca de algo eficaz?

Mas nós temos algo eficaz (risos). Isso é eficiente, esse tratamento é eficiente, altamente eficiente. Nós estamos nos unindo em busca de novos tratamentos, novas pesquisas. Daqui a dois anos, um ano e meio, a gente vai ter. Mas, enquanto isso, vamos salvar quem a gente possa.

Não corremos o risco de olhar para esses remédios como uma solução milagrosa?

Não é um milagre. Se você tem uma tosse, uma infecção pulmonar, um início de pneumonia, você trata, vai ao hospital, e trata com antibiótico em casa. No início é muito mais fácil. Agora, pega uma pneumonia dupla e trata com antibiótico oral, em casa. Não vai dar certo. Câncer de colo de útero, se você tem um câncer inicial, faz uma cauterização e trata. Deixa ele avançar, dar metástase, e tenta curar. É mais difícil. Câncer de estomago, faz uma endoscopia, tira (o tumor), faz uma cirurgia pequena e nem precisa de quimioterapia. Câncer de mama, a mesma coisa. 

Eu cuidei da H1N1 para o Brasil, em 2009. A gente teve a Sars no Brasil. Tínhamos uma quantidade de Tamiflu guardada, mandamos fazer, o exército distribuiu, e curou as pessoas. E a gente venceu a pandemia do H1N1. Eu fiz parte, eu era representante do gabinete do Ministro da Saúde no Estado de São Paulo (ministro José Gomes Temporão, governo Lula).

E sobre a automedicação?

Não deve ser feita. Tem médicos nos postos de saúde, o que está faltando é treinamento dos médicos. O ministério está altamente atrasado, porque só se preparou para a fase mais avançada. O próprio Nelson Teich, dois dias antes de sair, falou que a gente ficou muito mais voltado para o tratamento de fases mais avançadas, e não fez nenhum preparo para o tratamento inicial.

As pessoas não devem tomar esse medicamento sozinhas, então?

Óbvio que não.

A senhora teve alguma nova conversa com o presidente sobre o Ministério da Saúde?

Sempre converso com ele sobre outros assuntos. Só ajudo no que eu posso. Pedi para trazer insumo para o Brasil, que faltavam comprimidos, o Trump mandou. Eu sempre estou preocupada com o global e a estrutura. Passei no Conselho Federal de Medicina, fizemos a nota técnica (sobre hidroxicloroquina, que estabelece autonomia dos médicos).

A senhora acompanhou o presidente neste período em que ele está se recuperando da Covid-19?

Não, não sou médica dele. Ninguém me procurou nesse período.

Bolsonaro chegou a fazer um convite formal para a senhora assumir o ministério?

Não, nunca.

A senhora aceitaria?

Aceitaria, neste momento sim. Para mim é uma questão, neste momento, muito mais voltada para o conceito de que há possibilidade no Executivo de realizar o que você precisa que seja realizado. E a falta que faz, no Brasil, um médico para chamar de seu. Alguém com quem os pacientes se relacionem. 

Eu teria que ir num sistema em que eu pudesse ainda continuar atendendo os meus pacientes. Eu não posso abandoná-los. Se a gente conseguisse adotar um modelo operacional em que nos finais de semana eu pudesse atender meus pacientes, pudesse dar uma assistência remota a eles, com a minha equipe, eu iria.

A senhora fala na falta da figura do médico. Acha que o ministério comandado por um militar não é o ideal?

Tenho procurado ajudar sou do Conselho Científico do Ministério da Saúde. Temos a doutora Mayra (Pinheiro, secretária de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde). Gosto muito dela. Tem o doutor Hélio (Angotti Neto), (secretário) da Ciência e Tecnologia, do doutor Alessandro (Vasconcelos), que é oncologista, trabalha na Secretaria Executiva. Temos vários médicos lá dentro.

A senhora acha que faz falta o comandante ser um médico?

Eu não quero dizer, porque acho que cada um está fazendo seu melhor. 

São tentativas extremamente válidas, porque é uma situação extremamente grave a que a gente está vivendo.

Qual seria seu primeiro ato como ministra? Implantar o protocolo com hidroxicloroquina?

Não, ele já está andando. Eu estabeleceria uma harmonia entre todos. Jamais iria se não houvesse um consenso entre jurídico, legislativo, executivo. Eu iria conversar com TCU, AGU, setores organizacionais, com as bases da sociedade, bases científicas, sociedades médicas. Traria para a discussão aspectos técnicos e científicos, não só de Covid. Covid teria que ter uma força-tarefa multiministerial. Mas a questão maior agora é pensar no todo, nas doenças crônico-degenerativas, no câncer, no problema cardíaco, neurológico, na criança, na gestante, na saúde indígena, na saúde suplementar, na associação das parcerias público-privadas, no desenvolvimento do parque produtivo da saúde, tecnologia, inovação. É toda uma gama de coisas para serem estruturadas no Brasil e na relação do Brasil com a saúde do mundo. 

Estou trabalhando com EUA, Japão França. Sou cientista sênior do instituto de pesquisa de Lyon. Tenho várias funções mundiais, já. Então, eu levaria toda a experiência do Brasil para o mundo. Mas deixa eu avisar, não recebi nenhum convite. Nem direta, nem indiretamente.

A senhora falou em conversar com as sociedades médicas. As de Infectologia e de Pneumologia são contra o protocolo da hidroxicloroquina. Por quê?

Não sei, nunca conversei com eles. Entendo o que eles falam, mas se eu estivesse em posição de harmonização do sistema, tentaria buscar um consenso. 

É uma questão de você encontrar um ponto. Por que não vamos fazer juntos, então, estudos prospectivos randomizados?

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